IT-dienst

Naam en voornaam

Geboortedatum

Adres

Gelieve jouw volledig adres in te vullen (straatnaam, nummer, postcode en gemeente)

Telefoonnummer

E-mail

Ben je in het bezit van een Rijbewijs B?

Ja

Neen

Ben je in het bezit van eigen vervoer (wagen) tijdens de stage?

Ja

Neen

Opleidingsniveau

Secundair onderwijs

Graduaat

Prof. Bachelor

Acad. Bachelor-Master

Startdatum Stage

Gelieve een volledig datum op te geven (dag, maand, jaar).

Einddatum stage

Gelieve een volledig datum op te geven (dag, maand, jaar).

Totaal aantal te presteren uren/week

Totaal aantal dagen/week

Naam school

Adres school

Gelieve het volledige adres in te vullen van jouw school (Straatnaam, nummer, postcode en gemeente)

Naam studierichting

Opleidingsjaar

1ste jaar

2de jaar

3de jaar

Andere

Naam en voornaam contactpersoon van de school

Gelieve voornaam en achternaam op te geven!

Telefoon contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

lesvrije dagen op

als je geen lesvrije dagen heb, gelieve 'Geen' in te vullen.

Doe je een aanvraag bij meerdere afdelingen in onze voorziening? Zo ja, welke?

Motivatie voor stage

Geef je graag nog extra uitleg, opmerkingen (bv. een bijhorende opdracht die gekoppeld is aan de stage) of typ je alvast graag jouw motivatie neer? Laat het ons hieronder weten.

Uittreksel strafregister

Om bij OLO-Rotonde te mogen starten heb je een uittreksel uit het strafregister model 596.2 (bewijs van goed gedrag en zeden, bestemd voor contacten met minderjarigen) nodig. Je hoeft ons dit niet te bezorgen samen met deze stageaanvraag. We zullen dit opvragen als we je de bevestiging geven dat je een stage kan starten. Dit uittreksel zal na controle vernietigd worden (in het kader van de wet op de bescherming van persoonsgegevens). Je kan dit document aanvragen bij jouw gemeente- of politiekantoor.

Als ik als stagiair kan starten, dan bezorg ik dit document ten vroegste 3 maanden voor aanvang van mijn stage. Het document mag op dat moment niet ouder zijn dan één maand.